Las Cataratas

La catarata es una patología oftalmológica consistente en la opacificación parcial o total del cristalino, lo cual impide el paso de los rayos luminosos provocando la pérdida de visión.

El origen etimológico del término “catarata” se remonta a la Antigüedad. En Grecia se utilizaban dos términos para designarlas:

• Hypókhyma (“flujo que desciende”), pues para la medicina antigua las cataratas las causaban unos flujos espesos que oscurecían el cristalino, de forma que a mayor flujo mayor opacidad. Este término, propio de médicos, se tradujo al latín como suffūsiōn.

• Katarráktēs (“lo que se precipita desde arriba”) posee dos significados básicos: “cascada” y “rastrillo de puerta fortificada”. En el latín cataractēs se conservan esos usos y se añaden otros: “verja” y “celosía”. Esta interpretación de las cataratas como verjas es la más aceptada, pues así lo confirman algunos autores: Leoncio, autor eclesiástico del s. V-VI o Gregorio de Tours en el s. VI. La catarata era algo que obstruía, tapaba, impidiendo ver con claridad; era una celosía más o menos tupida.
  

Por tanto, aunque algunos autores sostienen que el término “cataratas” no se concibió en su uso oftalmológico hasta el Medievo (por ejemplo, Marcovecchio afirma que fue Constantino el Africano el primero en usarlo en este sentido en el s. XI), como hemos visto ya en los siglos V-VI se entendía el mismo como “opacidad del cristalino”, valor con que continuó hasta la época medieval.

Aunque la cirugía de las cataratas no se perfeccionó hasta el siglo XIX, lo cierto es que tiene unos 4.000 años de historia. Ya en la Edad de Bronce (2.000 años a. C.) se usaban instrumentos de este metal para operar las cataratas, aunque los resultados fueron muy pobres. En el Código de Hammurabi, en la antigua Mesopotamia, el cirujano recibía una buena paga si tenía éxito en estas operaciones, y era duramente castigado en el caso contrario.

Siendo una de las principales causas de ceguera, no es raro que los médicos de diversas épocas le hayan dedicado atención. Así, en la historia de la cirugía de las cataratas podemos identificar 4 grandes periodos en virtud de las técnicas utilizadas:

• Reclinación o couching: se practicaba desde varios siglos antes de Cristo, apareciendo descrita por primera vez en el siglo 6 a. C. en el libro Uttara Tantra de Sushruta, un cirujano indio considerado el fundador de la medicina hindú que dice “...el cirujano incide el globo ocular con una lanceta envuelta en un paño... si el paciente reconoce formas, la lanceta es retirada lentamente y se coloca manteca derretida sobre el ojo...”. En el mundo romano la primera referencia la encontramos con Celso en el año 25 d. C., que escribe “con el punzón debe llevarse la aguja a la catarata y, girándola, lentamente, desplazar la catarata hasta la parte inferior de la pupila”. El fundamento de esta cirugía está en que se consideraba al cristalino el órgano central de la visión, y como tal no podía extraerse. Además, se entendía que las cataratas eran una membrana creada delante del cristalino por coagulación del “humor” vítreo. De forma breve, en esta operación, que se realizaba a lo más con una especie de anestesia a base de opio, el cirujano desinsertaba las fibras de la zónula con una aguja de couching hasta que el cristalino quedaba reclinado, a través de una esclerotomía realizada "en un punto medio entre lo negro del ojo y el ángulo externo". Esta técnica se ha usado hasta el siglo XVIII principalmente, pero incluso hoy es empleada por cirujanos de oriente.

• Cirugía extracapsular: los avances en la anatomía del ojo de autores como Vesalio o Kepler; y el esclarecimiento del papel jugado por el cristalino y la retina en la visión gracias al microscopio, fueron fundamentales para que Jacques Daviel hiciera el primer abordaje de la medicina moderna a este problema. En 1747, por primera vez, Daviel “incidió el limbo en su parte inferior en 180° con un querátomo y tijeras, hizo una capsulotomía anterior y extrajo la catarata presionando sobre el globo ocular”. Tras su éxito, surgieron distintas modalidades de esta técnica: Pamard de Avignon incidió el limbo superior; Himly aplicó la midriasis farmacológica y Mooren de Düsseldorf agregó una iridectomía para evitar el bloqueo pupilar.

• Cirugía intracapsular: el método de Daviel no funcionaba bien para extraer cataratas no maduras, e implicaba complicaciones como la pérdida vítrea. Así que varios autores, como Samuel Sharp o Henry Smith, desarrollaron a inicios del siglo XIX esta técnica en que se extraía “in toto” el cristalino. La extracción se realizaba con distintos instrumentos, como forceps, aspiradores, crioextractores, zonulólisis, etc. La cirugía intracapsular se mantuvo en auge desde su aparición hasta casi finales del siglo XX, si bien aún se sigue usando hoy en regiones de extrema pobreza como el sudeste de África. En España, es importante el papel desempeñado por Barraquer, que en 1917 realizó este tipo de cirugía usando como instrumento el cuchillo de Grez.

• Lentes intraoculares: aunque la idea de reemplazar el cristalino por una lente es antigua, no se hizo realidad hasta la segunda mitad del siglo XX. Pero para poder colocar las lentes era necesario un retorno a la cirugía extracapsular, además de requerirse ciertas innovaciones (como la viscoelástica) para que, finalmente, en 1949 Harold Ridley colocara con “éxito” un lente intraocular en cámara posterior tras el procedimiento de Daviel. En 1967, Charles Kelman introduciría la técnica de facoemulsificación, con un aparato que producía la fragmentación ultrasónica del núcleo del cristalino mediante una incisión más pequeña que la usada con la técnica de Daviel. Esto permitió una mayor seguridad en la cirugía y una rehabilitación más rápida. De hecho, hoy en día, la facoemulsificación es la mejor opción para el tratamiento de la mayor parte de cataratas.
  

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